Meldingsformulier onderbroken koude keten

Formulier voor het melden van het onderbreken van de koude keten van vaccins en daarmee gepaard gaande mogelijke gevolgen.

Meldingscode
AGB-code*
Naam contactpersoon*
Bereikbaar op telefoonnummer*
Adres*
Straat + huisnummer Stad Plaats Land
E-mailadres*
Datum waarop het incident plaats had*
DD slash MM slash JJJJ
Over welke vaccins gaat het?*
Wat is de productnaam of fabrikant?*
Wat is het batch- (=lot/charge-) nummer?*
Hoeveel vaccins zijn bij het incident betrokken?*
Voer een getal groter dan of gelijk aan 1 in.
Zijn de betrokken vaccins toegediend (een of meerdere)?*
- Ja
- Nee
Wat was de minimale en/of maximale temperatuur van de omgeving tijdens het incident*
Wat was de maximale tijdsduur van het incident?*
Wat is hiervan volgens u de mogelijke oorzaak*
Hebben de vaccins al eerder een onderbreking van de koude keten doorgemaakt?*
- Ja
- Nee
Zo ja, wat was het meldingsnummer van de eerdere onderbreking van de koude keten?
Wat is de datum van het eerste moment waarop u de vaccins nodig heeft*
DD slash MM slash JJJJ
Eventuele toelichting
CAPTCHA