Meldingsformulier onderbroken koude keten

Als er sprake is van een onderbreking in de koude keten, dan dient u dit te melden via onderstaand formulier. Op basis van deze gegevens kan het RIVM adviseren over de bruikbaarheid van de betreffende vaccins. In afwachting van de reactie op uw melding dient u de betreffende vaccins (weer) koel en apart op te slaan om onnodig verlies van vaccins te voorkomen.

Meldformulier onderbroken koude keten 2023

Meldingscode
AGB-code*
Naam contactpersoon*
Bereikbaar op telefoonnummer*
Adres*
Straat + huisnummer Postcode Plaats Land
E-mailadres*
Datum waarop het incident plaats had*
DD slash MM slash JJJJ
Over welke vaccins gaat het?*
Wat is de productnaam of fabrikant?*
Wat is het batch- (=lot/charge-) nummer?*
Hoeveel vaccins zijn bij het incident betrokken?*
Voer een getal groter dan of gelijk aan 1 in.
Zijn de betrokken vaccins toegediend (een of meerdere)?*
- Ja
- Nee
Wat was de minimale en/of maximale temperatuur van de omgeving tijdens het incident*
Wat was de maximale tijdsduur van het incident?*
Wat is hiervan volgens u de mogelijke oorzaak*
Hebben de vaccins al eerder een onderbreking van de koude keten doorgemaakt?*
- Ja
- Nee
Zo ja, wat was het meldingsnummer van de eerdere onderbreking van de koude keten?
Wat is de datum van het eerste moment waarop u de vaccins nodig heeft*
DD slash MM slash JJJJ
Eventuele toelichting
CAPTCHA

Meldingsformulier onderbroken koude keten

Meldformulier onderbroken koude keten 2023

Formulieren