Schademeldformulier

Schademeldcode

AGB-code*

Naam contactpersoon*

Voornaam Achternaam

Bereikbaarheid op telefoonnummer

Adres*

Straat + huisnummer Stad Plaats Land

E-mailadres*

Datum waarop het incident plaats had*

Voor welke campagne wilt u een schade melden*

Wat is de productnaam of fabrikant?

wat is het batch- (=lot/charge-) nummer?

hoeveel vaccins zijn bij het incident betrokken?*

Zijn de vaccinspuiten beschadigd?*

ja
nee

Welke schade of afwijking aan vaccins constateert u (naald/steriliteit/spuit/stamper)?

Wat is hiervan volgens u de mogelijke oorzaak?

Is de verpakking (de kleine doosjes/blisters) beschadigd?*

ja
nee

wat is er precies niet in orde met de verpakking?

Wat is hiervan volgens u de mogelijke oorzaak?

Is er sprake van een probleem met de inhoud van de spuit?*

ja
nee

Welke afwijking constateert u?

Wat is hiervan volgens u de mogelijke oorzaak?

Wat is de datum van het eerste moment waarop u de vaccins nodig heeft?*

Om meldingen en klachten goed af te handelen en herhaling te voorkomen, kan het nodig zijn om de producent in te schakelen. Gaat u akkoord met het verstrekken van uw contactgegevens aan de fabrikant?*

ja
nee

Stuurt u de vaccins, betrokken bij het incident, retour naar RIVM afdeling DVP?*

ja
nee

Kiest u er voor om de vaccins NIET retour te sturen, dan kunnen wij helaas geen vervangende levering voor u inplannen. U kunt de vaccins kosteloos retour sturen naar: RIVM afdeling DVP t.a.v. afdeling QA Antwoordnummer 3264 3720 VB Bilthoven

Eventuele toelichting

CAPTCHA

Schademeldformulier

Schademeldformulier 2023

Formulieren